Inschrijfformulier – Praktijk Hellendaal – s Gravenzande
Header afbeelding
Praktijk Hellendaal
Zandveltweg 83 2692 AS
s Gravenzande

Inschrijfformulier

Indien u zich wilt inschrijven als patiënt in onze huisartsenpraktijk Hellendaal verzoeken wij u hieronder het  inschrijfformulier in te vullen en verzenden .

Bij het wisselen van een huisartsenpraktijk hoort de inschrijving op naam (zg ION) in de nieuwe praktijk, maar ook de uitschrijving bij uw oude praktijk goed geregeld te worden. Dit is met name van belang omdat zorgverzekeraars namens u de betalingen aan de huisarts verrichten. Het is ook van belang voor dossier overdracht wat alleen op een veilige digitale wijze  plaats kan vinden als aan een correcte ION voldaan is. Het moet dus voor iedereen duidelijk zijn waar en wanneer u staat ingeschreven. Dit voorkomt problemen.

Na ontvangst van uw formulier  schrijven wij u voorlopig in. Wij sturen u hiervan een bevestiging samen met de praktijkfolder en een inschrijvingsformulier.  Dit  formulier moet u  verder invullen en ondertekenen en retourneren. Pas hiermee maken wij de inschrijving definitief .  Zien wij geen formulier terug dan kunnen wij u helaas nog niet definitief inschrijven.

Graag zien wij u hiervoor in persoon langs komen; wij werken immers met privacy gevoelige gegevens die wij willen koppelen aan de juiste persoon . Omdat de ochtend uren vaak druk zijn is het raadzaam in de middag hiervoor bij de assistente langs te komen. Zij heeft dan alle tijd voor u.

Wilt u bij uw inschrijving meenemen:

• Ingevulde inschrijfformulier van uzelf en evt. medebewoner(s)identificatiebewijs (paspoort,  identiteitskaart); wij zijn wettelijk verplicht om uw identiteit te controleren bij een eerste contact.
• kaartje of polisblad van uw ziektekostenverzekering
• medicijnpaspoort apotheek (op te vragen bij uw apotheek)

Het is belangrijk dat u ook uw vorige huisarts op de hoogte stelt van de wijziging van huisarts.

Nadat u bij ons bent ingeschreven en uw oude huisarts hiermee akkoord is gegaan kunnen wij middels ION (  https://ion.lhv.nl ) de overdracht regelen bij uw verzekeraar en  uw dossier digitaal laten verhuizen naar onze praktijk.

Naast bovenstaande uitwisseling van gegevens kunt u ons ook toestemming geven voor uitwisseling van een beperkt deel van uw medische gegevens met apotheek en andere hulpverleners. Door op  “Toestemming “ te drukken krijgt u hier meer informatie over. Graag deze toestemming of weigering regelen op  digitale wijze of via het uitgeprinte formulier.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in 1234AB

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Vul eventuele overige belangrijke gegevens of opmerkingen in. U kunt hierbij denken aan dingen als allergieën, overgevoeligheden, aandoeningen of zwangerschap.

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Beroep
Gewicht (kg)

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord